Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für eine Bauchdeckenplastik sowie eine Brust- und Oberschenkelstraffung in der gesetzlichen Krankenversicherung

 
• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• Justiz Baden-Württemberg

  § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 18 Abs 3 S 1 SGB 9 2018, § 31 S 1 SGB 10, § 45 Abs 1 SGB 10
  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - eigener Anspruch der Berechtigten durch fingierten Verwaltungsakt - Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung hängt nicht davon ab, ob auch ohne die Fiktion ein Leistungsanspruch zustehen würde

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 13 Abs. 3a ; VwVfG § 42a
  Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für eine Bauchdeckenplastik sowie eine Brust- und Oberschenkelstraffung in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 45 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Rücknahme einer fiktiven Genehmigung | Keine besonderen Voraussetzungen

Verfahrensgang

• SG Mannheim, 06.07.2017 - S 11 KR 933/17
• LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

  Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R) werde nicht gefolgt.

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (…Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

  Maßstab der Rechtmäßigkeit der Genehmigung ist § 13 Abs. 3a SGB V (BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, RdNr 38, für BSGE und SozR 4 vorgesehen).

  Der gesetzliche Regelungszweck würde verfehlt, wollte man einen rechtmäßig nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierten Verwaltungsakt als einen eine Leistung rechtswidrig bewilligenden Verwaltungsakt ansehen (BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen).

  Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (s. oben vgl BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R;… 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  Es widerspräche der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X, für die Rücknahme einer nach § 13 Abs. 3a SGB V fingierten Genehmigung nicht auf deren Voraussetzungen abzustellen, sondern auf die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag Begehrten (BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R).

  Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R).

  Damit würde der Regelung des § 42a VwVfG eine Bedeutung beigemessen, die ihr im SGB V tatsächlich nicht zukommt, was sich aus Wortlaut und Systematik der § 42a VwVfG und § 13 Abs. 3a SGB V ergibt (BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, RdNr 40 ff.;… Harich , jurisPR-SozR 2/2018 Anm 3).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, RdNr 16 mwN).

  Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).

  Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (s. oben vgl BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R; 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (…Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

  Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

  Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).

 
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (…Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

  Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).

  Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).

• LSG Baden-Württemberg, 20.02.2017 - L 11 KR 308/17

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Senat hat unter Berücksichtigung der Gesetzesbegründung zu § 18 SGB IX nF, die auch die Rechtsprechung des BSG zu § 13 Abs. 3a SGB V in den Blick genommen hat, bereits entschieden, dass eine Prüfung des Leistungsanspruchs nach den §§ 27 ff SGB V nach Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr zu erfolgen hat (vgl Senatsbeschluss 20.02.2017, L 11 KR 308/17 unter Hinweis auf BT-Drs 18/9522, 238 zu § 18 SGB IX nF).

  Die vom ersten Senat des BSG vorgenommene Auslegung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V wird damit bestätigt durch die Neuregelung des § 18 SGB IX durch das Bundesteilhabegesetz, in die der Gesetzgeber eine an § 13 Abs. 3a SGB V anknüpfende Regelung aufgenommen und in der Gesetzesbegründung ausdrücklich auf die Rechtsprechung zu § 13 Abs. 3a SGB V Bezug genommen und weitere Hinweise zur Auslegung der Normen gegeben hat (vgl Senatsbeschluss 20.02.2017, L 11 KR 308/17).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

  Das BSG hat diesbezüglich ausgeführt: "Beantragt ein Versicherter, ihm eine bestimmte Kranken-, nicht Rehabilitationsbehandlung zu gewähren, die er für erforderlich halten darf, und entscheidet die Krankenkasse hierüber nicht fristgerecht, ohne ihm hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt" (BSG 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R aaO).

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der 3. Senat des Bundessozialgerichts habe am 11.05.2017 (B 3 KR 30/15 R) entschieden, dass die durch § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gesetzlich fingierte Genehmigung grundsätzlich nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften der §§ 44 ff SGB X aufgehoben werden könne, wobei die Voraussetzungen der Genehmigung an dem materiell-rechtlich genehmigten Leistungsanspruch zu bemessen seien.

  Soweit der 3. Senat des BSG im Urteil vom 11.05.2017 (B 3 KR 30/15 R, Rn 50) auf die gesetzliche Regelung der Genehmigungsfiktion in § 42a VwVfG Bezug nimmt und in dieser Vorschrift eine Generalnorm sieht, aus der sich auch im Hinblick auf die Aufhebbarkeit der Genehmigungsfiktion Erkenntnisse für die Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V gewinnen lassen, folgt der erkennende Senat dem nicht.

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Versorgung mit den beantragten Straffungsoperationen als Naturalleistung (BSG 07.11.2017, B 1 KR 7/17 R RdNr 12 mwN) ist kraft fingierter Genehmigung des Antrags entstanden (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V).

  Der Senat schließt sich der neueren Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (…Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteil vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) an.

• BVerwG, 28.02.1975 - IV C 77.74

  Grundsätze über die Rücknahme zu Unrecht erteilter Bodenverkehrsgenehmigungen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Dem nicht erfüllten Tatbestandsmerkmal ("erteilt") wird durch Fiktion eine andere Tatsache (Fristablauf) gleichgestellt (vgl BVerwG 14.02.1969, IV C 39.68, BVerwGE 31, 274; BVerwG 28.02.1975, IV C 77.74, BVerwGE 48, 87).
• BVerwG, 14.02.1969 - IV C 39.68

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 3154/17

  Dem nicht erfüllten Tatbestandsmerkmal ("erteilt") wird durch Fiktion eine andere Tatsache (Fristablauf) gleichgestellt (vgl BVerwG 14.02.1969, IV C 39.68, BVerwGE 31, 274; BVerwG 28.02.1975, IV C 77.74, BVerwGE 48, 87).

• LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 1276/18

  Krankenversicherung - fingierte Genehmigung wird mit dem Ende der Mitgliedschaft …

  Auf die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag Begehrten ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht abzustellen (Senatsurteil vom 13.03.2018, L 11 KR 3154/17 mwN;… BSG 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 ).